TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

1

Biaya Pemeriksaan dan Pemberian Obat

Dalam dan Luar Daerah

 Rp    15.000

2

Pelayanan Gawat Darurat

Dalam dan Luar Wilayah

 Rp    20.000

TARIF PELAYANAN KESEHATAN TINDAKAN MEDIK

 DI PELAYANAN UMUM

1

Pemasangan Infus

Rp    15.000

2

Pemasangan Kateter

Rp    13.000

3

Ganti Balut

Rp    10.000

4

Ganti Balut Luka Bakar Ringan

Rp    10.000

5

Ganti Balut Luka Bakar Sedang

Rp    10.000

6

Ganti Balut wound toilet

Rp    10.000

7

Injeksi/suntik

Rp    10.000

8

Rectal Toucher/ Colok dubur

Rp      7.000

9

Reposisi Manual Haemoroid/ Prolaps Recti

Rp      7.000

10

Businasi anus

Rp      7.000

11

Pemasangan bidai Kayu

Rp      7.000

12

Insisi Abses Superfisial

Rp    15.000

13

Pengambilan benda Asing di Telinga/ Hidung

Rp    15.000

14

Suntikan intra keloid

Rp    15.000

15

Hecting Off (Angkat Jahitan) 1-5

Rp    10.000

16

Gips aff

Rp    30.000

17

Pengambilan sampel darah

Rp    10.000

18

Pemeriksaan spirometri

Rp    10.000

19

Nebulizer

Rp    50.000

20

Perawatan luka Gawat Darurat

a. Perawatan luka Ringan

Rp    10.000

b. Perawatan luka Sedang

Rp    15.000

c. Perawatan Berat

Rp    30.000

21

Ganti Balut Gawat Darurat

a. Kecil

Rp    10.000

b. Sedang

Rp    15.000

c. Besar

Rp    20.000

Perawatan luka bakar

a. Ringan (Kurang dari 10%)

Rp    40.000

b. Sedang (10%-20%)

Rp    60.000

22

Reposisi

Rp    50.000

23

Pasang Spalk

a. kecil (Kurang dari10 cm)

Rp    10.000

b. sedang (10-30 cm)

Rp    20.000

c. besar (Lebih dari 30 cm)

Rp    30.000

24

Pasang Kateter

Rp    20.000

25

Lepas Kateter

Rp    10.000

26

Vena seksi / umbilikal

Rp 230.000

27

Resusitasi

Rp    40.000

28

Tindakan Isap Lendir

Rp    10.000

29

Angkat Corpus Allenum Hidung

Rp    30.000

30

Angkat Corpus Allenum Telinga

Rp    20.000

31

Angkat Serumen

Rp    15.000

32

Pemasangan NGT

Rp    50.000

33

Pasang O2

Rp    20.000

34

Bilas lambung

Rp    33.000

35

Tindakan pada telinga

a. Extraksi benda asing

Rp    30.000

b. Pembersihan secret

Rp    20.000

c. Tampon telinga

Rp    20.000

36

Tindakan pada hidung

a. Extraksi benda asing

Rp    30.000

b. Penanganan epistaksis

Rp    20.000

c. Pembersihan secret

Rp    20.000

37

Jahitan

a. Kulit ( 1-5 )

Rp    20.000

b. Kulit ( 6 -10 )

Rp    40.000

c. Kulit ( Lebih dari 10 )

Rp    60.000

d. Jahitan luka sampai otot

Rp    60.000

e. Jahitan luka sampai tendo

Rp    80.000

38

Insisi abses

Rp    40.000

39

Ekstraksi kuku

Rp    50.000

40

Amputasi digiti

Rp 100.000

41

Circumsisi

Rp 300.000

42

Cross incision

Rp    25.000

43

Ekstraksi korpus alienum pada konjungtiva

Rp    30.000

44

Ekstraksi korpus alienum kornea

Rp    72.000

45

ECG

Rp    30.000

TARIF JASA PELAYANAN KESEHATAN TINDAKAN MEDIK

DI PELAYANAN LABORAT

1

Darah Rutin

 Rp        40.000

2

Haemoglobin

 Rp        15.000

3

Hitung Lekosit

 Rp        12.000

4

Hitung Trombosit

 Rp        10.000

5

Hitung Eritrosit

 Rp        10.000

6

Cloting Time

 Rp        12.000

7

Blooding Time

 Rp        12.000

8

Golongan Darah

 Rp        12.000

9

Hemogram

 Rp        10.000

10

LED

 Rp        12.000

11

Hematokrit

 Rp        10.000

12

Morfologi Darah Tepi

 Rp        20.000

13

PTT

 Rp        50.000

14

APTT

 Rp        50.000

15

Malaria

 Rp        18.000

16

Widal

 Rp        32.000

17

Bakteri Tahan Asam

 Rp        18.000

18

Pengecatan Gram

 Rp        18.000

19

PP Test

 Rp        15.000

20

Urin Rutin

 Rp        20.000

21

Protein Urin

 Rp        13.000

22

Reduksi Urin

 Rp        11.000

23

Bilirubin Urin

 Rp        11.000

24

Urobilin Urin

 Rp        11.000

25

Sedimen Urin

 Rp        14.000

26

Narkoba test

 Rp        30.000

27

HBsAg

 Rp        25.000

28

Faeces Lengkap

 Rp        20.000

29

Benzidin test

 Rp        10.000

30

Gula Darah

 Rp        20.000

31

Colesterol

 Rp        30.000

32

Ureum

 Rp        20.000

33

Creatinin

 Rp        22.000

34

Bilirubin Total

 Rp        20.000

35

Bilirubin Direk

 Rp        20.000

36

Protein Total

 Rp        20.000

37

Albumin

 Rp        20.000

38

SGOT

 Rp        20.000

39

SGPT

 Rp        20.000

40

Trigliserid

 Rp        20.000

41

Asam Urat

 Rp        20.000

42

HDL

 Rp        25.000

43

CKMB

 Rp        90.000

44

CK-NAC

 Rp        54.000

45

Elektrolit (per item)

 Rp        30.000

46

Pleura

 Rp        40.000

47

LCS

 Rp        50.000

48

T3

 Rp        80.000

49

T4

 Rp        80.000

50

TSH

 Rp      110.000

51

FT4

 Rp      110.000

52

HIV Rapid tes

 Rp        55.000

53

Dengue Test

 Rp      125.000

54

Swab Antigen

 Rp        99.000

53

Dengue Test

 Rp      125.000

54

Swab Antigen

 Rp        99.000

TARIF JASA PELAYANAN KESEHATAN TINDAKAN MEDIK

DI PELAYANAN KIA / KB

1

Persalinan Fisiologis (1 medis dan 2 paramedis)

 Rp    1.000.000

2

Persalinan Fisiologis (2 paramedis kompeten )

 Rp        800.000

3

Persalinan Patologis

 Rp    1.250.000

4

Hecting Perinium

 Rp        110.000

5

Digital atau eksplorasi

 Rp          62.000

6

Pemasangan Tampon Vagina

 Rp          20.000

7

Melepas Tampon Vagina

 Rp          12.000

8

Rektal/ Vagina Toucher

 Rp          17.000

9

Pemasangan IUD

 Rp        105.000

10

Pengambilan IUD

 Rp        105.000

11

Pemasangan Implan

 Rp        105.000

12

Pelepasan Implan

 Rp        105.000

13

Pemerikasaan Inspeculo

 Rp          17.500

14

Reposisi prolaps

 Rp          44.000

15

Pengangkatan Jahitan Abdomen / Perinum

 Rp          55.000

16

Pemasangan pesarium

 Rp          55.000

17

Pengambilan benda asing di vagina

 Rp        105.000

18

Vulva Hygiene

 Rp          18.000

19

Breast Care

 Rp          18.000

20

IVA Test

 Rp          25.000

21

Cryo therapy

 Rp        150.000

22

Pra Rujukan Komplikasi Persalinan

 Rp        180.000

23

ANC Bidan

 Rp          60.000

24

ANC Dokter

 Rp          80.000

25

ANC Dokter dengan USG

 Rp        140.000

26

Pemasangan NGT

 Rp          50.000

27

Resusitasi jantung paru

 Rp        100.000

28

Scoorsteen

 Rp          10.000

29

Pemasangan kateter

 Rp          20.000

30

Tindakan suntik

 Rp          10.000

31

Tindik

 Rp          15.000

32

Rumple loede

 Rp          10.000

33

Toucher Rectum

 Rp          10.000

34

Insisi abses

 Rp          40.000

35

Perawatan tali pusat

 Rp          13.000

36

Perawatan caput

 Rp          13.000

37

USG

 Rp          60.000

TARIF JASA PELAYANAN KESEHATAN TINDAKAN MEDIK

DI PELAYANAN GIGI dan MULUT

1

Premedikasi

 Rp            5.000

2

Kontrol

 Rp            5.000

3

Relokasi Rahang

 Rp          30.000

4

Fissure Sealant

 Rp          20.000

5

Pembersihan karang gigi lengkap per kwadran

 Rp          15.000

6

Pencabutan per 1 gigi :

a. Gigi Desidui

 Rp          25.000

b. Gigi Desidui dg Penyulit

 Rp          30.000

c. Gigi Permanen

 Rp          30.000

d. Gigi Permanen dg komplikasi

 Rp          50.000

e. Gigi tertatam /impected

 Rp          50.000

7

Insisi Abses gigi

 Rp          20.000

8

Tumpatan Sementara

 Rp          20.000

9

Tumpatan permanent

a. Tumpatan dg glassionomer

 Rp          50.000

b. Light curring (tambal)

 Rp        100.000

10

Perawatan Saraf per kunjungan

 Rp          40.000

11

Perawatan   gingivitis (curettage) per regio

 Rp          20.000

12

Alveolectomi tiap gigi

 Rp          25.000

13

Operculectomy

 Rp          35.000

14

Perawatan Dry Socket

 Rp          15.000

15

Finishing /polish gigi lengkap per kwadran

 Rp          10.000

16

Insisi abses gigi Bisturi

 Rp          10.000

17

Caviton

 Rp          25.000

18

Splinting gigi

a. Kawat

 Rp          35.000

b. Komposit

 Rp        100.000

TARIF PELAYANAN KESEHATAN LAIN LAIN

1

Pemeriksaan Calon Pengantin

 Rp        15.000

2

Pemeriksaan Calon Haji tahap I

 Rp        20.000

3

Keur Dokter Umum

 Rp        10.000

4

Keur kesehatan anak sekolah

 Rp           5.000

5

Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja

 Rp        10.000

6

Identifikasi Gigi

 Rp        20.000